Cotação
Home
Abertura de sinistro
Quem somos
Unidades
Depoimentos
Blog
Menu
Cotação
Home
Abertura de sinistro
Quem somos
Unidades
Depoimentos
Blog
Whatsapp
Facebook
Instagram
Termo de Associado
Informe os dados da sua apólice e inicie o processo de forma rápida e fácil.
Voltar
Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.
Ative o JavaScript no seu navegador para preencher este formulário.
DADOS DO CONDUTOR
*
Nome
Sobrenome
Tipo de acionamento:
-Escolha uma opção-
Associado
Somente Terceiro
Associado e Terceiro
Associado:
-Escolha uma opção-
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Tel/Cell:
Endereço:
Complemento:
Cidade:
Estado:
DADOS DO CONDUTOR:
*
Nome
Sobrenome
CPF:
Tel/cell:
E-mail:
*
Endereço:
Cidade:
Estado:
Registro CNH:
Categoria:
Validade:
DADOS DO VEÍCULO ASSOCIADO
Marca e Modelo:
Ano Modelo:
Utilização:
-Escolha uma opção-
Pessoal
Táxi/Uber
Aluguel
Outro
Tel/Cell: Tipo VEÍCULO
DADOS DO TERCEIRO:
*
Nome
Sobrenome
Placa:
Fabricante:
Modelo:
Tel/Cell:
Whatsapp:
Avarias do Veículo Terceiro:
QUESTIONÁRIO
Condutor consumiu álcool em até 10 (dez) horas antecedente?
Sim
Não
O condutor/Associado utiliza o veículo como atividade remunerada?
Sim
Não
Considera-se culpado no evento?
Sim
Não
Relação com terceiro:
-selecione uma opção-
Familiar
Amizade
Não possuí
DADOS DO EVENTO DANOSO:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Estado:
Houve Reboque?
Sim
Não
Local do Evento é Sinalizado?
Sim
Não
Houve BO?
Sim
Não
Numero do B.O
Há Testemunhas?
Sim
Não
Nome(s) dá(s) testemunha(s)
Descrição do evento:
Descreva as avarias do seu veículo:
Envio de arquivo
Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload.
Envio de arquivo
Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload.
Envio de arquivo
Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload.
Envio de arquivo
Clique ou arraste um arquivo para esta área para fazer upload.
Aceitação dos Termos
Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras e que assumo inteira responsabilidade pelos dados fornecidos neste formulário, responsabilizando-me civil, criminal e administrativamente pelo fornecimento, omissão e/ou inclusão de dados inverídicos.
Enviar
Contatos
(31) 3191-6377
Libre Proteções
Pagina da Libre
Links Úteis
Inicio
Documentos
Sua proteção
Serviços
Cotação
Abertura de sinistro
Serviço
Whatsapp
Facebook
Instagram
Copyright ® 2024 - Todos os Direitos Reservados.
LIBRE ASSOCIADOS - 47.952.821/0001-91
Feito por 3 Criativos MKT - (11) 9.4075-8449
