Formulário de Incêndio

Formulario - Incêndio

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End. Condutor: Ouve

Endereço

Endereço linha 1

Endereço linha 2

Cidade

State / Province / Region

DADOS DO CONDUTOR:

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Sobrenome

CPF:

Tel/Cell:

E-mail

Endereço do Condutor:

Endereço linha 1

Cidade

State / Province / Region

Registro CNH:

Categoria:

Validade:

QUESTIONÁRIO

O condutor/associado utiliza o veículo como atividade remunerada?<h6> (uber,taxi,Aplicativo de entregas, etc...)

sim
não

DADOS DO VEÍCULO ASSOCIADO

Marca e Modelo:

Ano Modelo:

Utilização

Possui GNV?

Sim
Não

Data Última Vistoria do GNV:

Descreva as últimas manutenções realizadas no veículo:

DADOS DO EVENTO DANOSO

Endereço do local

Endereço linha 1

Cidade

Estado

Ouve Reboque?

Sim
Não

Há Testemunhas?

Não
Sim

Identificado origem do foco de incêndio?

Sim
Não

Onde?

Descrição do Evento:

Houve danos a Terceiro?

Descreva as avarias do seu veículo:

Aceitação de termos

Declaro, para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras e que assumo inteira responsabilidade pelos dados fornecidos neste formulário, responsabilizando-me civil, criminal e administrativamente pelo fornecimento, omissão e/ou inclusão de dados inverídicos.

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